Navn skal udfyldes / Name must be filled out
Cpr. nr. skal udfyldes, og bestå af ti tal uden bindestreg / Cpr. no. must be completed and consist of ten numbers without hyphen
Første fraværsdato skal udfyldes og være dagsdato eller nyere. / First date of absence must be completed and date or later.
Sidste fraværsdato skal udfyldes og være samme som første fraværsdato eller nyere. / Last date of absence must be completed and same as first date of absence or later.
Grund til fravær skal vælges. / Cause of absence must be chosen.